Kontakt
Patientenkarte
Antrag einer Patientenkarte der VITA Apotheke.
Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.
Name: *
Vorname:
Geburtsdatum:
Straße
PLZ / Ort:
Telefon:
Krankenkasse:
Status:
Befreiung:
Befreiung gültig bis:
Email:
"Ich bin damit einverstanden, dass die oben genannte Apotheke in Hamburg meine Adresse und Arzneimitteldaten für eine persönliche Arzneiprüfung speichert. Die Daten dürfen nicht an dritte weitergegeben werden und sind auf Anforderung unverzüglich zu löschen."
